סוגיית מצב נפשי קודם והערכות נכות נפשית.

בעיה נפשית מקודדת בספר האבחנות הפסיכיאטרי כבעיה בציר הראשון של צירי האבחון. כאשר אדם חווה אירוע נפשי מלחיץ וסטרסוגני שבעקבותיו מתפתחת בעיה נפשית חדשה או מוחמרת בעיה נפשית קיימת, הבודק נדרש להעריך את מצבו הנפשי של הנבדק ערב האירוע אשר הצית את הבעיה הנפשית הנידונה. המונח "הצית" נראה מונח מתאים מאוד מכיוון שבאם קיימת בעיה נפשית או הפרעה אישיותית טרם האירוע  שהרי הנבדק הוא בבחינת האדם בעל הגולגולת הדקה ונדרשה רק מכה קלה על מנת לגרום לסדק או לשבר.

נניח כי אישה סבלה מהתקפי חרדה למשך 3 שנים טרם אירוע מלחיץ. היא טופלה והגיעה למצב בו יש מעט התקפי חרדה עם הגבלה תפקודית קטנה. נניח ואישה זו חוותה אירוע מלחיץ, למשל תאונת דרכים, אשר בעקבותיה למרות טיפול מתאים מופיעים התקפי חרדה בתדירות גבוהה והמגבלה התפקודית רבה יותר. במקרה זה הנכות הנפשית בעקבות האירוע אמורה להיות ההפרש בין גובה הנכות התפקודית לאחר האירוע לבין גובה הנכות התפקודית ערב האירוע. אך זהו מקרה קל יחסית.

נניח ואותה אישה סבלה מהתקפי חרדה למשך 3 שנים ולא הלכה לטיפול. בעקבות סירובה ללכת לטיפול הנכות הנפשית הייתה בינונית ולאחר האירוע הנכות הנפשית גדלה אף יותר והייתה חמורה מאוד, כך שהפרש הנכות התפקודית בגין האירוע גדל. כאן עולה השאלה מהו הסיכוי שלאירוע יהיו השפעות קטנות יותר לו בחרה האישה מלכתחילה ללכת לטיפול ומי אחראי לנכות הגבוהה שהופיעה אחרי האירוע. ניתן לסבך את הסיפור אף יותר, באם נניח ולאחר האירוע היא מסרבת לקחת טיפול תרופתי מכיוון שחרדות מטיפול תרופתי היו קיימות עוד לפני האירוע. לכן לא נטלה את הטיפול התרופתי לא לפני אירוע ולא לאחריו. במקרה זה לא ברור כיצד על הפסיכיאטר לנהוג באם הוא מגלה בבדיקה הפסיכיאטרית שטיפול תרופתי יכול להקל עליה באופן משמעותי. ניתן להניח שרוב הפסיכיאטרים הבודקים היו מציינים את גובה הנכות, ממליצים על טיפול תרופתי כזה או אחר למשך תקופת זמן, וממליצים על בדיקה חוזרת לאחר אותה תקופת זמן. ושוב תעלה השאלה, שנה לאחר מכן, מהן התוצאות של אי ההיענות לטיפול התרופתי.

קיימות אין סוף דוגמאות להמחשת המורכבות, אדגיש זאת באמצעות דוגמה נוספת. אדם עם הפרעת קשב וריכוז אשר סבל גם מדיכאון, ומכיוון שהוא אימפולסיבי (עקב הפרעת הקשב והריכוז) פוטר מעבודתו כמה פעמים והיו לו אף תיקים במשטרה. נניח כי שנתיים טרם תאונת דרכים, בגיל 25, פתח מועדון לילה, הנהנה מרווחים גבוהים אך נתפס פעמיים נוהג בשיכרות. לאחר תאונת דרכים מינורית פיתח דיכאון והפרעה פוס טראומתית קשה עם חוסר יכולת לנהל את מועדון הלילה שלו. במקרה זה קיים ויכוח עד כמה תפקודו טרם התאונה היה תקין שהרי כבר מספר פעמים נהג בשיכרות וגם קיימים תיקים במשטרה. מאידך הצליח להקים עסק ואף להרוויח בו. הפסיכיאטר יידרש להחליט במקרה זה מהו התפקוד הבסיסי אליו הוא צריך להתייחס ובכל מקרה יצטרך לנמק את עמדתו, במקרה זה סביר להניח שכל  עמדה אשר יבחר, יידרש, ואף יתקשה, להגן עליה בבית המשפט .

במקרה של הפרעת אישיות , המקודדת בציר השני של צירי האבחון הפסיכיאטרים, המדובר בהלך נפשי והתנהלותי הקיים בד"כ מגיל ההתבגרות ואילך. במקרה כזה, באם קיימת הפרעה תפקודית קודמת, עבודתו של הפסיכיאטר קלה, וסך הפגידה בגין אירוע תהה ההפרש בנכויות. לעיתים טרם האירוע, סך התפקוד כביכול תקין, אך באופן מעשי האדם עובד בעבודות שהם מתחת ליכולות האינטלקטואליות בגלל מצבו הנפשי. גם במקרה זה סטרסור קטן יכול להביא לשבר גדול. ברם, למעשה אותו אדם היה על סף שבר גדול עוד טרם האירוע, כפי שבא לידי ביטוי באי מיצוי הפוטנציאל טרם האירוע. דוגמה: אישה בת  25 אשר יכולותיה האינטלקטואליות גבוהות מאוד ובכל אופן הצליחה לעבוד רק כמלצרית בעסק של קרוב משפחה, עברה תאונת דרכים עם ירידה דרמאטית בתפקוד. יהיה מי שיטען שתפקודה התעסוקתי היה גבוה שכן היא שמרה על עבודה קבועה ונתנה תוצרת מאידך ניתן לטעון שלמעשה תפקודה היה נמוך כי לא הפגינה את כישוריה. גם במקרה זה  על הפסיכיאטר יהיה לנקוט עמדה ברורה ככל הניתן וכמובן להגן עליה בבימ"ש.

 

המאמר נכתב על ידי ד"ר אילן טל, פסיכיאטר מומחה ומנהל המרכז.