תסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח

תסמונת מינכהאוזן היא תסמונת פסיכיאטרית נדירה יחסית, הקרויה על שמו של הברון מיכהאוזן, השקרן ההיסטורי המפורסם. התסמונת מאופיינת באמצעות הגזמה ושקרים של אדם בנוגע למצבו הרפואי. תסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח Munchauzen by proxy מתייחסת להפרעה פסיכיאטרית בה אדם, שהינו ברוב המכריע של המקרים הורה לילד (או במקרים נדירים בן זוג), מגזים בתיאור מצבו הרפואי, או יוצר סימפטומים מלאכותיים של מצב רפואי קשה – כך שהילד "זוכה" לטיפול רפואי שאינו הולם את מצבו האמיתי, ומתאשפז פעם אחר פעם ללא סיבה ממשית ולעיתים אף נאלץ לעבור פרוצדורות רפואיות מסוכנות וחודרניות כגון ניתוחים העלולות לחשוף את הילד לנזק חמור. למעשה, ביטוי זה של התסמונת הוא דרך יוצאת דופן ונדירה של התעללות בילדים (child abuse)

ממחקרים עולה כי הרוב המוחלט של ההורים הפוגעים המאובחנים כסובלים מתסמונת זו הוא נשים 90-98 אחוז. בד"כ מדובר בפגיעה בילד בגיל הגן (ביחס שווה בין בנים לבנות) שהינו גיל צעיר דיו כדי לקחת את עדויות ההורה המטפל כמקור אמין לתיאור המצב הרפואי של הילד. יחד עם זאת, דווחו מקרים של התסמונת אף בילדים בגיל 16. לעתים קרובות היחס בין ההורה הפוגע להורה השני (אם קיים), הוא מרוחק. ההורה השני מעורב הרבה פחות ב"מצבו הרפואי" המלאכותי של הילד, ועשוי למעט בביקורים במקרה של אשפוז.

מהו המניע?

בניתוח הפסיכולוגי של מניעי התסמונת, מדובר לרוב על צורך של ההורה בהשגת "רווח ראשוני" מן האשפוז או הפרוצדורות הרפואיות של הילד. "רווח ראשוני" משמעו תועלת רגשית ופסיכולוגית, שמקורה ברובד הלא-מודע של האדם – וכך, למרות שהאדם מודע באופן כלשהו לעובדה שהוא גורם נזק לילד, הוא זקוק לרווחה הרגשית המושגת באמצעות התנהגותו, עד כדי כך שהוא אינו מסוגל להבין ולהיות מודע לעומק המשמעות של פעולותיו. בדרך כלל, "הרווח הראשוני" של האדם הוא הסיפוק הרגשי שהוא מקבל מהקשר עם המטפלים - רופאים, אחיות, אנשי טיפול שונים - ומתשומת הלב שלהם. פעמים רבות האדם הפוגע ייראה מסור מאוד ויתגייס כל כולו לטיפול בילד או בבן הזוג, וכך ירוויח הן את הערכת הסביבה והן תחושה של מסוגלות וערך עצמי. המסירות והדאגה המאפיינים את הפוגע, גורמים לכך שפעמים רבות יהיה קשה לחשוד בקיום ההפרעה.

לעתים רחוקות יותר, נובעת ההתנהגות מניסיון להשיג "רווח שניוני" שמשמעו פעולה מודעת, מתוך מטרה מכוונת, להשיג טובות הנאה משניות, חומריות – כגון, כספי פיצויים, פטורים שונים, הקלות והנחות.

באופן כללי, קיום התסמונת משקף מצב פסיכולוגי שבו הצרכים האישיים של ההורה מתגברים ולא מאפשרים לו לראות את הילד כאדם נפרד בעל צרכים משלו. מצב כזה נובע לעתים קרובות מכך שאותו הורה גדל כילד בסביבה שבעצמה לא ראתה אותו כאדם נפרד ובעל צרכים ייחודיים. מהספרות עולה כי לעיתים קרובות, ההורה המתעלל היה בעצמו קורבן להתעללות כילד, והתנהגותו "מעבירה הלאה" את המונחים שהכיר על הורות ועל טיפול. במקרים אחרים, להורה עצמו הייתה קודם לכן תסמונת מינכהאוזן (כשזייף את הסימפטומים של עצמו) - כשהוא עצמו הגיע ממשפחה בה ניתן היה לזכות באהבה רק במצב מחלה. קיימים מקרים בהם ההורה "משתמש" בתסמונת זו באופן לא מודע כ"קריאה לעזרה", מאחר והוא סובל מדיכאון או חרדה ואינו רואה את עצמו מסוגל לטפל היטב בילדו. במקרים אחרים, הצורך של ההורה בחיזוקים שהוא מקבל מן הממסד הרפואי הוא חזק כל כך, עד שהוא תופס את התנהגותו המסוכנת כמוצדקת.

מהלך ההפרעה

ההתנהגות הפתולוגית של ההורה הלוקה במינכהאוזן באמצעות שליח יכולה להתבטא במגוון תחומים ודרכים: החל בהמצאת סימפטומים ואירועים בדויים, המשך בהשפעה על בדיקות (כגון טפטוף טיפות דם לדגימת שתן), וכלה ביצירת סימפטומים ומחלות אמיתיים באופן יזום (החלפת תרופות, הזרקת שתן בכדי לגרום לזיהום). אחד הסימנים הבולטים  לכך הוא שהסימפטומים נעלמים כשההורה אינו בסביבה כאשר  לרוב יכחיש ההורה את הקשר האפשרי בין הימצאותו בקרבת הילד ובין ההתדרדרות הרפואית .

דרכי אבחון

התהליך האבחון בתסמונת מינכהאוזן הינו מורכב וחשוב ביותר, מאחר ולהערכה שגויה עלולות להיות השלכות הרות גורל. במקרה בו תאובחן בטעות תסמונת זו, בעוד הילד סובל ממחלה של ממש, הזנחת הסיבה האמיתית לסבלותיו של הילד והאשמת ההורה לשווא עלולה להביא להתדרדרות מסוכנת במצבו הבריאותי. במקרה בו תאובחן בטעות מחלה של ממש בעוד מדובר בהורה הסובל מתסמונת זו, הילד עלול לקבל טיפול חודרני ומסוכן ללא צורך.

הספרות הפסיכיאטרית קבעה סימנים לזיהוי תקף של תסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח:

• ילד עם ריבוי בעיות רפואיות שאינן מגיבות לטיפול ו/ או בעלות מהלך לא רגיל
• תוצאות בדיקות שאינן רגילות, לא מתאימות להיסטוריה של הילד, או בלתי סבירות
• סימפטומים קצרי טווח הנוטים לחלוף כשהאדם המטפל/ פוגע אינו בסביבה
• הורה שאינו נרגע כשמקבל בשורות טובות, וממשיך להאמין שהילד חולה
• הורה בעל ידע רפואי נרחב, שמוקסם מפרטים רפואיים, או שנראה כי הוא נהנה מהאווירה בבית החולים.
• הורה המקבל בשלווה יתרה מצב בריאות קשה של ילדו.
• הורה שתומך ומעודד באופן מוגזם את הרופאים, או להיפך, כועס במיוחד ודורש התערבויות

פרוגנוזה

הפרוגנוזה תלויה באופן מהותי במידת הפגיעה ובמשך הזמן שעובר עד לגילוי. ידוע על מקרים בהם ילדים נפגעו באופן בלתי הפיך – מקרים שכללו נכות פיזית, פיגור, נזק מוחי, עיוורון, ובמקרים חמורים אפילו מוות. בכל מקרה, הנזק הנפשי הוא גבוה: הילד עלול להבין שהוא יוכל להיות נאהב רק אם יהיה חולה. כתוצאה מכך, חלק מן הילדים עלולים לפגוע בעצמם בהמשך חייהם על מנת להשיג תשומת לב וטיפול; חלק אחר מן הילדים עלול להפוך להורים מתעללים בעצמם.
 
להתרחשות תסמונת פסיכיאטרית מורכבת זו קיימות שלוש תוצאות אפשריות: הראשונה והרצויה היא שההורה הפוגע מאובחן, נתפס והתנהגותו המתעללת מופסקת. תוצאה שניה והפחות רצויה היא שהילד גדל, ומאחר וההורה המתעלל חושש כי הילד יחשוף את מעשיו הוא התנהגותו המתעללת "עוברת לילד הבא בתור" הצעיר ממנו. אפשרות שלישית והמסוכנת מכל - שהילד מת עקב התעללות ההורה.

אחריות פלילית

באופן כללי ניתן לומר כי הורים שאובחנו כסובלים מתסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח הינם כשירים לעמוד לדין ונושאים באחריות פלילית. זאת משום שהתנהגותם אינה נובעת ממצב נפשי פסיכוטי, כלומר ביקורת המציאות שלהם תקינה והם מסוגלים להבחין בין טוב לרע. יחד עם זאת, צריך לקחת בחשבון כי הורים הפוגעים בילדיהם עלולים לעשות זאת מסיבות פסיכיאטריות שונות. לכן יש לבדוק ולשלול מצבים פסיכוטיים העשויים לגרום לתוצאות דומות אך מסיבה שונה. במקרים אלו, כמובן, לא מדובר בתסמונת מינכהאוזן, ויש צורך לבצע הערכה פסיכיאטרית מקיפה ומעמיקה על מנת לקבוע אחריות פלילית ואת הגורמים להתנהגות הפוגענית והמתעללת בילד. 

המאמר נכתב על ידי ד"ר דולי סובול חביה, מומחית בפסיכיאטריה של ילדים, נוער ומבוגרים במרכז ד"ר טל