הפרעה בתר חבלתית ודיכאון
מה בין הפרעה בתר-חבלתית ובין תגובה דיכאונית-חרדתית בסוגיית מצב נפשי קודם
מאת: ד"ר אילן טל, פסיכיאטר מומחה
בפסיכיאטריה קיימת אבחנה אחת ויחידה בעלת קשר מובהק וברור של סיבה ותוצאה בין אירוע והסתמנות נפשית. אבחנה זו היא הפרעה בתר-חבלתית, המכונה גם הפרעה פוסט-טראומטית (PTSD).
בהפרעה בתר-חבלתית קיימים תסמינים ברורים יחסית, וקיימת דרישה שימולאו כל הקריטריונים להפרעה זו כדי שיהיה ניתן לאבחנה.
מבחינה קלינית, קיימת אי בהירות לגבי סוג האירוע הקודם להופעת ההפרעה ולמשך החשיפה אליו, שכן הפרעה בתר-חבלתית אמורה להיגרם לנוכח איום מעורר סכנת חיים. ברם, תפיסת גורם כמאיים היא סובייקטיבית, ולפיכך אנשים מסוימים עלולים לסבול מהפרעה בתר-חבלתית גם לאחר אירוע שאינו בהכרח נתפס כמעורר סכנת חיים.
נוסף על כך, מצטברות עדויות שגם חשיפה בלתי ישירה לאירוע יכולה לגרום להופעת ההפרעה. כך למשל, באירועי ה-11 בספטמבר אנשים שהתגוררו בחוף המערבי, הרחק מאזור האסון, וצפו בטלוויזיה יותר מ-12 שעות ביום למשך כמה ימים ברצף, סבלו מהפרעה בתר-חבלתית מלאה כאילו נכחו באירוע עצמו.
לפי הגרסה האחרונה של ספר האבחנות האמריקאי, "DSM" (גרסה חמישית), הקריטריונים לאבחון הפרעה בתר-חבלתית אצל מבוגרים ואצל ילדים מעל גיל 6 מסוכמים כדלקמן:
א. חשיפה לאירוע ממשי המסכן חיים.
ב. עדות להופעת סימפטומים חודרניים (סימפטומים שבהן תופעות שונות נחוות כלא נשלטות, כחודרות לתוך המודעות של החולה ללא רצונו (הנקשרים לאירוע, דרך מחשבות כפייתיות, סיוטי לילה או חוויה חוזרת של האירוע (פלשבק).
ג. הימנעות מגירויים ומזיכרונות המזכירים את האירוע הטראומטי.
ד. מצב רוח רע ומחשבות שליליות לאחר התרחשות האירוע. הדבר יכול להתבטא בתחושת בושה, בקושי להיזכר בפרטי האירוע ובמחשבות שליליות מוכללות, לדוגמה פיתוח אמונה כי העולם מסוכן.
ה. עוררות גבוהה בתגובה לגירויים הנקשרים לאירוע.
כאשר הקריטריונים שפורטו אינם מתקיימים במלואם מדובר בתסמונת דיכאונית-חרדתית אחרת. ספר האבחון הפסיכיאטרי מגדיר הפרעת הסתגלות כ"אוסף תסמינים המתרחשים לנוכח אירוע מעורר חרדה אך אינם מתגבשים להפרעה פוסט-טראומטית מלאה". אבחנה זו נבדלת מדיכאון קליני, מהתקפי חרדה או מכל אבחנה אחרת היכולה להופיע לאחר אירוע טראומטי, אך מאובחנים גם ללא אירוע מקדים, כאשר בשני המקרים הסימפטומים יכולים להיות דומים.
בניגוד לקשר הברור בין האירוע והתגובה הבתר-חבלתית, במקרה של הופעת דיכאון לאחר תאונה למשל, הקשר אינו ברור תמיד והוא נתון לשיקול קליני בהתאם להיסטוריה של המטופל (למשל אם הוא סבל מדיכאון בעברו), לתוכן המחשבות של המטופל, לתגובה שלו לטיפול, לקשיים תפקודיים טרם האירוע ועוד. גם במקרים של הפרעת הסתגלות, שלכאורה קיים בה קשר לאירוע מסוים, הקושי ההסתגלותי יכול להיקשר למספר רב של גורמים הסובבים את האירוע, כמו תגובת המשפחה, היעדר מערכת תמיכה ועוד.
במקרים אלו קיימת פרשנות נרחבת הקשורה למצב נפשי קודם, כך שלעתים בית המשפט מקבל חוות דעת סותרות או הפוכות לחלוטין. כך לדוגמה ייתכן מקרה של אדם שסבל מהפרעת הסתגלות בעת גיוסו, נטל טיפול תרופתי במשך חמש שנים וכחצי שנה לאחר הפסקת הטיפול נפגע בתאונה והגיב בהפרעת הסתגלות חריפה עם פגיעה תפקודית נרחבת.
בודקים שונים עלולים לטעון על מקרה זה דברים הפוכים: בודק אחד יכול לקבוע כי משהבין האדם והוכיח כי יש לו קשיי הסתגלות, היה עליו ליטול תרופות לזמן ממושך, ושמרבית התסמינים קשורים להפסקת הטיפול התרופתי. מנגד, בודק אחר יכול לטעון שהעובדה שהפרעת ההסתגלות שהופיעה לראשונה, חלפה ללא סימן, הרי שיש בכך כדי להוכיח שמרבית התסמינים החדשים שהופיעו קשורים לתאונה בלבד.
במקרים אלו נדרש מבט רחב ככל האפשר על מצבו הקליני של הנבדק, על תפקודו האישי-החברתי וכן על תפקודו התעסוקתי. פעמים רבות הבודק נעזר, מטעם בית המשפט, בשיחה עם בני משפחה ובעיון במסמכים. הבדיקה הקלינית מאפשרת יתר בהירות ומעריכים בה אם ההגבלה התפקודית התקיימה בעבר, עד כמה היא הייתה משמעותית, אם חלפה במלואה ואילו תסמינים התעוררו לנוכח האירוע שבגינו תובעים נזיקין. הבודק מטעם בית המשפט נדרש לתת מבט-על הלוקח בחשבון את כל הפרטים הרלוונטיים. חשוב לציין כי לעתים הבודק מבקש כי הנבדק יופנה לטיפול כזה או אחר, גם מטעמים אבחנתיים ולא רק מטעמים טיפוליים. כך למשל, הפניה למחלקת יום, שבה ישהה הנבדק כחודשיים מדי יום ביומו, עשויה להבהיר שאלות אבחנתיות ותפקודיות כאחד.
לקריאה נוספת:
